【导语】
2026年8月11日，“无锡商保创新药保障研讨会暨医惠锡城2027预约参保启动会”在无锡举行。活动以“聚力创新药·护航惠民生”为主题，汇聚医疗保障、商业保险、医药流通及医疗服务等领域代表，围绕创新药保障、惠民保可持续发展与多元支付机制展开交流。在无锡市医疗保障局指导下，活动现场发布“医惠锡城2027”新产品及特药目录，并正式启动预约参保。
无锡市医疗保障局副局长徐叶出席活动并讲话，强调“医惠锡城”要坚守普惠定位，持续优化产品保障和服务质效，推动项目可持续、高质量发展。壹树健康创始人兼CEO宋怡然受邀发表主题演讲并出席启动仪式。作为“医惠锡城2027”健康增值服务承接方之一，壹树健康将发挥在药品福利管理、商保支付、专业审核和药品履约等方面的能力，为参保人提供特药服务、健康管理等服务支持。
政策与市场协同发力，创新药支付空间进一步打开
近年来，我国创新药供给持续扩容，多层次医疗保障体系加快完善。
2025年，国家医保局会同国家卫生健康委印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，明确增设商业健康保险创新药品目录。同年12月，首版商保创新药目录正式印发，并于2026年1月1日起实施，为创新程度高、临床价值大、患者获益显著，且基本医保现阶段较难承接的创新药提供新的支付衔接空间。
与此同时，保险行业也在结合产品设计、风险定价、支付规则和经营管理需求，持续完善药品目录设计与运营能力。国家商保创新药目录为创新药保障提供方向和参考，保险机构可结合自身产品定位和风险承接能力，将目录进一步转化为具体的产品责任与支付规则，推动创新药实现可定价、可承保、可支付、可履约。
政策空间不断打开，创新药支付体系仍需加快提升承接能力。
宋怡然表示：“一款创新药获批上市，解决的是‘有没有药’；能否真正惠及患者，还取决于支付体系能不能有效承接。”
2025年，国家药监局批准上市创新药76个，同比增长58.3%；同期，我国商业健康保险创新药支付规模约152亿元，同比增长23%。创新药供给快速扩容，支付承接能力仍有较大提升空间。
据行业测算，2025年我国创新药械市场规模约1,950亿元，其中基本医保支付占46.4%，商业健康保险支付占7.8%，患者个人负担仍接近一半。
惠民保是承接创新药多元支付的重要实践场景。自2021年以来，“医惠锡城”已连续稳定运营六年。作为无锡专属普惠型商业补充医疗保险，由无锡市医疗保障局、国家金融监督管理总局无锡监管分局和无锡市卫生健康委员会共同指导，国联人寿保险股份有限公司主承保，并由多家在锡保险机构共同承保。持续运营形成的本地数据与服务经验，为项目进一步提升保障水平、控制赔付波动奠定了基础。谈及项目未来发展，无锡市医疗保障局副局长徐叶表示，“医惠锡城”要始终坚守普惠定位，持续优化保障内容和服务质效，推动无锡普惠保险可持续、高质量发展。
从扩大保障范围到精细管理，创新药支付需要可持续机制
对于惠民保而言，一端是低保费、广覆盖、低门槛的普惠目标，另一端是高值创新药单价高、低频高损、患者个体差异大的赔付特征。如何在提升创新药可及性的同时，保持保障机制长期、稳定运行，已经成为行业共同面对的课题。
随着创新药保障范围持续扩大，高值药品带来的支付风险如何合理分担，成为保障机制能否长期运行的关键。国家相关政策已提出支持保险机构与药械企业建立联动合作机制，探索按疗效付费等多元化支付方式。实际落地中，还需要保险机构、药企、医药流通企业和专业服务平台共同建立合规、透明、可追溯的合作与结算路径，将多方协同与价值合作形成的空间，真正转化为保险机构可承接、患者可感知的保障能力。
围绕这一问题，宋怡然结合美国管理式医疗中的药品福利管理（PBM）实践，介绍了目录管理、支付协同、用药管理、药房网络和数据运营五类工具。其中，Tier（药品分层）是目录管理的重要方式，多方共付、风险共担则是支付机制设计的重要方向。
在这一机制下，药企、保险机构及相关支付方依据合同约定，共同承担创新药支付责任，并在药品实际使用及相关数据完成核验后进行结算与风险分配，从而降低单一支付方的资金压力，扩大患者保障空间。其有效运行，需要将药品临床价值、目录层级、各方支付责任、风险边界、结算透明和患者获益统筹设计，使多方协同形成的价值真正转化为保障能力。
美国不同保险计划的目录层级并不完全一致，常见设置包括通用药、首选品牌药、非首选药和高值特药，并对应差异化的患者自付比例和用药规则。对于高值或非首选药品，支付方还会配套事前授权、阶梯治疗、数量与疗程限制及专业药房管理。在此基础上，各参与方通过支付协同与风险共担，推动药品临床价值、目录层级和支付条件形成联动。
宋怡然认为，中美医疗保障体系存在较大差异，具体做法不能简单照搬，但其核心逻辑具有参考价值：创新药进入目录后，还需要根据临床价值、适用人群、可替代性和费用风险进行精细化管理，并通过多方共付与风险共担，提高保障资金的使用效率和可持续性。
科学管理药品目录，将创新药保障转化为可测算的方案
围绕创新药如何进入商保保障体系，壹树健康提出，可在国家商保创新药目录的基础上，结合本地疾病特点、患者需求及保障资金承接能力，进一步开展项目目录设计与精细化管理。
具体而言，项目目录设计可从临床价值判断、目标人群与风险测算、目录分层与保障责任三个方面展开，将创新药的临床价值转化为可测算、可执行的保障方案。
临床价值判断重点评估药品的适应症、疗效、安全性及现有治疗方案的可替代性，明确其是否具备纳入保障的临床依据。
目标人群与风险测算结合疾病发生情况、适用患者比例、预计使用人数、疗程和预算影响，判断保障资金能否承接。
目录分层与保障责任则进一步明确药品的保障层级、自付比例，以及事前授权、阶梯治疗、剂量与疗程等使用规则。
通过科学目录管理，创新药保障需要系统回答四个问题：哪些药品纳入保障、保障到什么程度、如何规范使用，以及保障资金能否长期承接。
科技贯通支付与履约，让保障责任真正兑现
保障边界和执行规则明确之后，还需要通过支付平台、供应链履约、商保直付、专业审核和运营数据反馈，将保障责任真正兑现给患者，并持续优化产品责任与目录设计。
壹树健康建设一体化商保支付与药品履约平台，患者端提供找药、权益查询和用药申请等服务；运营端衔接资格核验、材料校验、订单管理和履约状态；供应链端连接国药控股全国药品服务网络，实现药品、库存、药房、配送与结算信息的协同。
目前，该药品履约网络覆盖全国337个城市，包括1,400余家DTP药房和10,000余家零售药房，药品供应SKU超过20万。在此基础上，壹树健康建设“壹耀云仓”商保分仓履约平台，从订单承接、就近分仓、拣货配送到状态回传形成完整链路，让审核确认后的药品更加及时、合规地抵达患者。
“没有供应链的支付平台，只是一张跑得更快的报销单。”宋怡然表示。
直付缓解垫付压力，专业审核保障支付准确
在传统事后报销模式下，患者使用高值特药，通常需要先全额垫付药费，再整理发票、处方和病历等材料，提交审核并等待理赔。一个疗程往往涉及数万甚至数十万元，较长的审核与打款周期容易给患者带来现金流压力。
商保直付机制将资格核验、材料校验和预授权审核前移。经保险机构终审确认后，平台进一步衔接药房与药品供应。患者取药或收货时，只需支付个人自付部分，其余核销与结算由后台完成。保障范围、药品价格、供应药房和个人承担金额，均可在患者付款前得到明确。
直付提升了保障兑现效率，专业审核则为支付准确性和项目可持续运行提供基础。专业审核既要支持符合条件的患者及时获得治疗，也要确保保障资金准确用于符合保障条件和用药要求的患者。
围绕病种认定和用药合理性，壹树健康已经形成19类审核标准，沉淀数千条审核规则，覆盖百余种用药指南，并积累16万人次用药审核经验。
人工智能与系统辅助完成材料识别、证据归集、规则匹配和风险提示等标准化工作；药师、医生及医学团队负责复杂案件的医学复核与专业判断，最终赔付决定由保险机构确认。
在合规授权、数据脱敏和最小必要原则下，审核与直付过程中形成的适用患者规模、审核通过率、实际用药与疗程、赔付金额及费用分布等运营数据，可以持续用于产品定价、保障责任设计、药品目录调整和审核规则优化，形成“设计—执行—验证—优化”的闭环。
“技术可以跑得很快，但不能快过我们对患者的责任。”宋怡然表示。
“医惠锡城2027”启动预约参保，让创新成果更快抵达患者
活动现场，“医惠锡城2027”新产品及特药目录正式发布，并启动预约参保。全新升级的“医惠锡城2027”进一步优化住院保障责任，扩充前沿创新药保障范围，更好适配不同人群的就医用药需求，产品普惠性与实用性进一步提升。
其中，升级版保障责任扩展至九项，新增个人住院自付医疗费用和门诊指定药品费用两项责任，最高保额达631万元；普惠版继续保持七项保障责任，最高保额530万元，保费维持99元不变。
新一年度项目将继续立足无锡市民的医疗保障需求，推动医保、商保、医药产业与专业服务平台形成更加紧密的协同，让创新药保障从目录走向服务、从产品责任走向患者可感知的保障兑现。
无锡拥有良好的生物医药产业基础，也汇聚了一批创新研发力量。支付创新的意义，是让产业创新更快转化为患者能够获得的健康价值。
研发在锡，可及在锡
面向未来，壹树健康将继续发挥在药品福利管理、商保支付、专业审核和供应链履约等方面的能力，与政府部门、保险机构、医药企业、医疗机构及行业伙伴携手，探索更加科学、精准、可持续的创新药保障机制，为多层次医疗保障体系建设贡献更多可落地的实践经验。